臨終關(guān)懷沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)院普遍缺乏動(dòng)力
臨終病床，能再多些嗎？
制圖：張芳曼
臨終患者需界定標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)生命體征不能逆轉(zhuǎn)，比如癌癥晚期擴(kuò)散不可治愈，就應(yīng)確定為臨終患者。如果沒(méi)界定，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)
家住湖南省邵東縣的王秀林去年底因結(jié)腸癌去世。她從確診為中晚期結(jié)腸癌到去世僅1年多時(shí)間。
在確診結(jié)腸癌前1年，王秀林先后在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、市醫(yī)院住院治療，一直沒(méi)有查出確切的病癥，身體卻越來(lái)越差。兒子曾俊把她接到成都某大醫(yī)院檢查，最終確診為結(jié)腸癌，此間的檢查、治療等費(fèi)用就花了好幾萬(wàn)元。
確診后不久，王秀林便在醫(yī)院接受了癌變組織切除手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用近6萬(wàn)元。這次手術(shù)比較成功，她的病情得到初步控制。王秀林的女兒考慮到大醫(yī)院住院費(fèi)用高，弟弟上班忙，將她接到湖南邵陽(yáng)市某二級(jí)醫(yī)院住院治療。
10個(gè)月后，王秀林的病情出現(xiàn)惡化，醫(yī)生認(rèn)為癌細(xì)胞已擴(kuò)散，建議轉(zhuǎn)大醫(yī)院。曾俊將王秀林接到成都大醫(yī)院，希望能控制病情。“醫(yī)生表示，媽媽的癌癥已是晚期，再治療沒(méi)有意義，但我不想放棄，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，可能有奇跡。”曾俊說(shuō)。
王秀林在大醫(yī)院住院近3個(gè)月，一共花費(fèi)近20萬(wàn)元，其間還接受了第二次癌變組織切除手術(shù)，病情卻繼續(xù)惡化。曾俊回憶說(shuō)：“媽媽接受化療，不久頭發(fā)全部掉光，肚子脹得像個(gè)籃球，四肢瘦得皮包骨頭。那段時(shí)間她半夜都會(huì)喊疼。媽媽遭受了巨大的痛苦，我們做兒女的無(wú)比心疼。”
最后，曾俊收到醫(yī)院下達(dá)的王秀林病危通知。曾俊接受現(xiàn)實(shí)，將王秀林送到家里照顧。5天后，王秀林去世。為了給王秀林治病，家人不僅花光了所有積蓄，還借了債。
“臨終患者的界定需要標(biāo)準(zhǔn)。”中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)北京松堂關(guān)懷醫(yī)院院長(zhǎng)李松堂分析，當(dāng)生命體征不能逆轉(zhuǎn)，比如癌癥晚期擴(kuò)散不可治愈，就應(yīng)確定為臨終患者。如果沒(méi)界定，醫(yī)生和家屬堅(jiān)持對(duì)患者使用昂貴的藥品、進(jìn)行各種檢查和ICU搶救，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。“患者如果被確診為臨終病人，就可轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷病房或者臨終關(guān)懷醫(yī)院，得到及時(shí)關(guān)懷，不僅花費(fèi)大大減少，還能在生命最后一段時(shí)間生活得相對(duì)輕松，走得也更從容。”
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)劉端祺認(rèn)為，我國(guó)每年有近300萬(wàn)疼痛的癌癥晚期患者，都需要臨終關(guān)懷，制定臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)非常重要。有些機(jī)構(gòu)做的臨終關(guān)懷服務(wù)比較低端，主要照顧患者的生活，護(hù)理員的專(zhuān)業(yè)水平有限，沒(méi)能給患者好的醫(yī)療照護(hù)；還有些機(jī)構(gòu)打著臨終關(guān)懷的幌子，實(shí)際上仍給患者進(jìn)行昂貴治療和檢查。“臨終關(guān)懷要以關(guān)懷為主，讓患者臨終前舒服，治療手段主要是給患者吃止痛藥、24小時(shí)護(hù)理、輸液、心靈關(guān)懷和營(yíng)養(yǎng)支持，很少做手術(shù)。”
臨終病床需醫(yī)保支持
醫(yī)保應(yīng)將臨終關(guān)懷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)范圍，已納入的應(yīng)提高報(bào)銷(xiāo)比例。這樣醫(yī)院才有動(dòng)力去發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，家屬更愿意將臨終患者轉(zhuǎn)到臨終病房
去年3月，北京市海淀醫(yī)院設(shè)立安寧病房：一間男病房，一間女病房，一共6張床。海淀醫(yī)院安寧病房主任秦苑介紹，安寧病房目前能接受的臨終患者數(shù)量有限，打算今年擴(kuò)建成獨(dú)立的病區(qū)。“安寧病房的規(guī)模大小，取決于政府和醫(yī)院的支持力度有多大。”秦苑解釋說(shuō)，安寧病房運(yùn)營(yíng)虧本，資金不足，成立后規(guī)模就很小。
“臨終關(guān)懷需要政府介入，做好引導(dǎo)。”秦苑介紹，去年下半年，北京市有關(guān)部門(mén)開(kāi)始在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，探索為臨終關(guān)懷服務(wù)科學(xué)定價(jià)，制定各級(jí)醫(yī)院臨終關(guān)懷服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。去年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》，但北京只有個(gè)別的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院設(shè)立了臨終關(guān)懷中心，是獨(dú)立的科室，規(guī)模約18張病床，但目前也是在貼本運(yùn)營(yíng)。
劉端祺認(rèn)為，大醫(yī)院做臨終關(guān)懷必須得到國(guó)家政策扶持。從成本收益看，做臨終關(guān)懷沒(méi)經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)院普遍缺乏動(dòng)力。他建議政府對(duì)設(shè)立臨終關(guān)懷病房的醫(yī)院按照病床數(shù)量進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)改變收費(fèi)體系，讓從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)。
“臨終患者如果不做臨終關(guān)懷，而做各種沒(méi)必要的治療，費(fèi)用昂貴，無(wú)論是患者還是國(guó)家都難以承受。”劉端祺分析，現(xiàn)在臨終關(guān)懷所需的藥物有的不報(bào)銷(xiāo)，有的報(bào)銷(xiāo)比例太低，而臨終患者接受昂貴的化療等治療，醫(yī)保卻給報(bào)銷(xiāo)，相當(dāng)于間接鼓勵(lì)過(guò)度治療。他建議，醫(yī)保將臨終關(guān)懷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，已納入的提高報(bào)銷(xiāo)比例。這樣醫(yī)院才有動(dòng)力去發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，患者家屬更愿意將臨終患者轉(zhuǎn)到臨終病房。
劉端祺介紹，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)保政策規(guī)定得很細(xì)。以腫瘤為例，患者早期抗腫瘤治療有效，就全力救治，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，如果證實(shí)患者治療無(wú)效，還進(jìn)行抗腫瘤治療，醫(yī)保就不給報(bào)銷(xiāo)，但患者接受臨終關(guān)懷，醫(yī)保都報(bào)銷(xiāo)。
秦苑認(rèn)為，醫(yī)院做好臨終關(guān)懷服務(wù)，離不開(kāi)專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)。大多數(shù)臨終患者同時(shí)遭受身體上的痛苦和精神上的恐懼，單純靠醫(yī)生和護(hù)士還不夠，需要一個(gè)專(zhuān)業(yè)的、跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師等。
秦苑介紹，海淀醫(yī)院的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)主要包括醫(yī)生和護(hù)士，編制內(nèi)沒(méi)有人文關(guān)懷人員，只能靠醫(yī)生和護(hù)士自學(xué)人文關(guān)懷知識(shí)，再把人文支持帶進(jìn)工作中。社工和心理師都是以志愿者的形式加入團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院不給報(bào)酬。志愿者相對(duì)固定編制人員，不夠?qū)I(yè)、持久、穩(wěn)定。醫(yī)院要想做好臨終關(guān)懷，一定要把專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建立起來(lái)。
“臨終關(guān)懷的人才供給不足。”秦苑建議，醫(yī)學(xué)院在本科和研究生階段設(shè)置臨終關(guān)懷相關(guān)必修課程，有條件的可開(kāi)設(shè)臨終關(guān)懷專(zhuān)業(yè)，以培養(yǎng)更多的專(zhuān)業(yè)人才。
為了增加臨終關(guān)懷人才供給，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委家庭司啟動(dòng)臨終關(guān)懷人才培訓(xùn)，去年12月已舉辦第一期培訓(xùn)。
社會(huì)辦醫(yī)需優(yōu)惠政策
臨終關(guān)懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對(duì)其免稅或者降低稅率，同時(shí)按照實(shí)際床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院，無(wú)論公辦民辦，政策都應(yīng)一視同仁
北京通州的王大媽今年75歲，半年前在北京某三甲醫(yī)院被診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，醫(yī)生認(rèn)為已無(wú)治療意義，建議出院回家。王大媽的女兒將她接回家，并準(zhǔn)備后事。
王大媽的老伴在2016年12月去世，女兒在企業(yè)擔(dān)任中層管理人員，工作忙，沒(méi)有時(shí)間照顧她。6個(gè)月前，女兒將她送到北京松堂關(guān)懷醫(yī)院。“當(dāng)時(shí)害怕自己很快就要死在醫(yī)院。”王大媽笑著說(shuō)。
王大媽現(xiàn)在病情穩(wěn)定，除了雙手經(jīng)常疼痛，已能下床走動(dòng)，生活基本能自理。記者到病房采訪時(shí)，王大媽正在幫助照顧病情更重的老人吃飯。護(hù)理員說(shuō)，王大媽現(xiàn)在恢復(fù)得不錯(cuò)，是個(gè)奇跡。
“待在家里太悶。鄰居沒(méi)有老人，都是上班的，白天連個(gè)說(shuō)話的都沒(méi)有。”王大媽說(shuō)，她在醫(yī)院受到了很好的照顧，飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡，有小病還能得到及時(shí)治療。
記者談及死亡時(shí)，王大媽并不忌諱。“我不怕死，下輩子想做個(gè)男人。”王大媽笑著說(shuō)。原來(lái)，醫(yī)院提供了心理治療，心理師經(jīng)常對(duì)她進(jìn)行死亡教育和心理?yè)嵛俊?/p>
“前幾天，女兒來(lái)醫(yī)院接我回家，我不想離開(kāi)。”王大媽說(shuō)，她與病友已成為好朋友，舍不得離開(kāi)。醫(yī)院偶爾還會(huì)舉辦一些娛樂(lè)活動(dòng)，比如護(hù)理員和志愿者表演節(jié)目、播放電影等，自己感覺(jué)過(guò)得很快樂(lè)。
李松堂說(shuō)，政府應(yīng)鼓勵(lì)更多社會(huì)資本舉辦臨終關(guān)懷醫(yī)院，提供多樣化、多層次的臨終關(guān)懷服務(wù)。臨終關(guān)懷醫(yī)院有一定的公益性，政府可對(duì)其免稅或者降低稅率，同時(shí)按照實(shí)際床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)院，無(wú)論公辦民辦，政策都應(yīng)一視同仁。
“政府應(yīng)出臺(tái)更多優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)發(fā)展臨終關(guān)懷的配套產(chǎn)業(yè)。”劉端祺說(shuō)，一臺(tái)進(jìn)口洗澡機(jī)需花費(fèi)100萬(wàn)元，但很方便，患者不需大幅動(dòng)作即可完成洗澡，在洗澡的同時(shí)還能接受按摩。這種設(shè)備技術(shù)難度并不大，但我國(guó)市場(chǎng)上沒(méi)廠商生產(chǎn)，只能進(jìn)口。很多臨終患者長(zhǎng)時(shí)間在床上躺著，需要各種形狀的特制枕頭來(lái)墊身體一些關(guān)鍵部位。比如患者平躺著，兩腿的皮膚靠在一起，很容易生褥瘡，在中間墊個(gè)特制的枕頭就能防止。“這類(lèi)枕頭由中藥材、蕎麥和一些特殊化學(xué)材料填充，可針對(duì)不同的病癥。然而，市場(chǎng)上很難買(mǎi)到這樣的枕頭，很多患者用的都是家人縫制的枕頭。”（記者 申少鐵）
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